Si bien hoy disponemos de medicamentos eficaces y efectivos para curar o aliviar muchas de las enfermedades, en particular aquellas infecciosas, también es cierto que el riesgo de perder estos nobles y valiosos medicamentos se acrecienta de manera vertiginosa, en buena medida debido a nuestra imprudencia en cuanto a su uso racional.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya ha alertado sobre la progresiva pérdida de actividad de medicamentos que en su momento fueron o siguen siendo eficaces. El caso de la resistencia a los antibióticos ilustra este problema. La resistencia a los medicamentos puede ser definida como la capacidad del agente causal, como ser un microorganismo, para resistir los efectos de un medicamento, por ejemplo, un antibiótico. La resistencia se produce naturalmente por selección natural a través de mutaciones producidas por azar, pero también puede inducirse artificialmente mediante el uso irracional en una población.

Cerca del 70% de las enfermedades respiratorias son ahora resistentes a uno de los antimicrobianos utilizados con mayor frecuencia (OMS), mientras aumenta la resistencia a los microorganismos causantes de enfermedades diarreicas, así como los causantes de tuberculosis, paludismo, solo por citar algunos. El virus del SIDA se hace también resistente a uno o más de los fármacos utilizados para combatirlo.

El año 2006, mediante el método de detección rápida, un estudio fueconducido en Perú y Bolivia (Multidrug-resistant Commensal Escherichia coli in Children, Perú y Bolivia -Bartoloni y colaboradores)el cual determinó la prevalencia de resistencia antimicrobiana en portadores fecales de Escherichia coli en una muestra de 3.174 niños sanos de cuatro zonas urbanas de Perú y Bolivia. La población de estudio estuvo representada por niños sanos 6-72 meses de edad de 4 áreas urbanas, 2 en Bolivia (Camiri, departamento de Santa Cruz, Villa Montes, Departamento de Tarija) y 2 en Perú (Yurimaguas, departamento de Loreto, Moyobamba, Departamento de San Martín).

El estudioidentificó altas tasas de resistencia para la ampicilina (95%), trimetoprim-sulfametoxazol (94%), tetraciclina (93%), estreptomicina (82%) y cloranfenicol (70%). Se registró también las menores tasas de resistencia registradas para el ácido nalidíxico (35%), kanamicina (28%), gentamicina (21%) y ciprofloxacino (18%), con poca frecuencia de resistencia a la ceftriaxona y la amikacina (<0,5%). Las tasas de resistencia a la ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, kanamicina y estreptomicina fueron significativamente más altos en Bolivia que en Perú (p <0,001), mientras que las tasas de resistencia a ciprofloxacina fueron significativamente mayores en el Perú que en Bolivia (p <0,001). Estos datos ya llaman la atención sobre la magnitud del problema.

Estadísticasen Estados Unidos de Norte América indican que las infecciones nosocomiales contribuyen a la muerte de 60 mil personas por año, con un costo para las instituciones de salud de 4,5 billones de dólares anuales. Más aún, se estima que alrededor del 90% de tales infecciones son causadas por gérmenes multiresistentes.

Cuando se registra resistencia a un medicamento debe empezarse la terapia con otro tratamiento, o bien probar una combinación de fármacos o usar niveles más altos del medicamento, para evitar que el microorganismo se reproduzca. En muchos casos seguir aumentando la dosis de medicamentos no es posible, porque la administración de dosis más altas conlleva, en la mayoría de los casos, un riesgo mucho mayor de efectos secundarios. Estas situaciones señalan una por demás preocupante situación, que es la consecuencia también de la deficiente aplicación de las regulaciones, de la insuficiente orientación comunitaria en salud y de una mala gestión desde los sistemas de salud.

La OMS en reiteradas oportunidades ha alertado sobre la necesidad de reaccionar contra la preocupante resistencia microbiana a los medicamentos que parece anunciar el “fin de la medicina moderna como ahora la conocemos“. Los antimicrobianos corrientes que ahora usamos cada vez resultan menos útiles, mientras las terapias alternativas son excesivamente caras y demandan períodos más prolongados de tratamiento para conseguir el mismo efecto.

Resistencia a los medicamentos:¿La nueva catástrofe?

El profesor Martin Khor, director Ejecutivo del Centro del Sur, un centro intergubernamental de investigación con base en Ginebra, Suiza, en un reciente artículo sobre el tema (Marzo, 22, 2013)llama la atención sobre esta situación, sosteniendo que altos funcionarios de la salud en Gran Bretaña y Estados Unidos han advertido que la resistencia bacteriana y en general a los medicamentos ya es una catástrofe, sino una pesadilla tan grave como el terrorismo y el cambio climático.

Khor alerta sobre el desarrollo de súper bacterias, del tipo de MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) que en muchas circunstancias, no puedenya eliminarse con antibióticos usuales, resultando casos problemáticosespecialmenteen hospitales, cárceles y hogares de ancianos, entre otros, donde pacientes con heridas expuestas, o querequieren del uso dedispositivos invasivos o bien se presentansistemas inmunitarios debilitados, particularmente países en vías de desarrollo, corren mayor riesgo al contraer este tipo de infecciones resistentes.

Cuando un paciente está afectado por bacterias resistentes a un antibiótico, muchas empresas farmacéuticas arguyen que sus científicos desarrollarán un nuevo antibiótico más potente, pero lo cierto es que la era de las “nuevas balas mágicas”se acerca a su fin, mientras las bacterias se convierten en inmunes a las terapias ya conocidas al desarrollarresistencia múltiple a los fármacos.

Así, la humanidad corre el riesgo de perder la carrera entre la vida y la muerte, debido a nuestra imprudencia el uso de los medicamentos y a las legislaciones y regulaciones débiles o no aplicadas, sumadas a la escasa aplicación de normas estándares de trata miento, como es el caso de Bolivia.Mientras, muchas enfermedadesresultan muy difíciles de tratar o incluso incurables debido al desarrollo de inmunidad de los agentes patógenos a casi todos los antibióticos, incluidos los más poderosos.

Las compañías farmacéuticas promueven agresivamente el uso y la venta de sus medicamentos, y es cierto que algunosprofesionales y trabajadores de saludrecetan antibióticosinnecesariamenteo bien los usan para patologías que no los requieren. Los pacientes, por su parte, no infrecuentemente presionan a sus médicos para que les prescriban un fármaco, unantibiótico, etc. en la creencia que así lograrán una cura rápida.

Amenudo no usan los medicamentos correctamente y frecuentemente no completan el curso o periodo de tiempo indicado para el uso de los medicamentos. Ello demuestra que no ha sidoinformado suficientemente, ya que no existen programas masivos para promover el uso racional de los medicamentos, como parte de la educación comunitaria en salud.

La alarma lanzada por funcionarios de saluddel Reino Unido y de Estados Unidos, es claro, tiene la finalidad de presionar a susreguladores en saludy también a los pacientesa reflexionar sobre este tema y definir acciones concretas para cuidar la salud de la comunidad.

Si bien en estos países se ha registrado una reducción en cuanto a casos detectados en hospitales provocados por elMRSA (staphylococcus aureus resistente a la meticilina), que se detectaban como enfermedades de piel, estas han sido sustituidas por casosmás frecuentes de infecciones causadas por gérmenes “gram-negativos”, es decir,bacterias intestinales, entre ellas bacterias E.coli y Klebsiella. Como consecuencia en el Reino Unido mueren anualmente alrededor de 5 mil personas por gram negativos que causan sepis.

En el conjunto de Europa 25 mil personas mueren cada año como consecuencia de infecciones hospitalarias causadas por bacterias resistentes,requiriendo la inversión de €1.5 mil millones en gastos hospitalarios,tratamientosy la adopción de principios de precaución.La tuberculosis ha vuelto a re surgir en Europa debido a la presencia de nuevas cepas de tuberculosis que son resistentes a muchos o incluso todos los medicamentos disponibles. Otra enfermedad clásica con creciente resistencia a los medicamentos resulta ser la gonorrea.

El informe también alerta sobre el “vacío en cuanto a nuevos descubrimientos”, basados en la evidencia de que pocos son los antibióticos nuevos desarrollados en las últimas dos décadas y desde 1987. “A pesar de nuevas enfermedades infecciosas descubiertas casi cada año durante los últimos 30 años, haymuy pocos antibióticos que representan una significativa innovación o descubrimiento dejando el arsenal actual casi vacío mientras las enfermedades evolucionan y se vuelven resistentes a los medicamentos ya existentes”, menciona un comunicado de prensa sobre el tema.

Recomendaciones para la acción

1. Acciones por parte del Sistema Nacional de Salud: Declarar prioridad nacional la contención de la resistencia a los antimicrobianos. Crear un grupo de trabajo intersectorial nacional, integrado por autoridades nacionales, expertos, profesionales de la salud, médicos, farmacéuticos, veterinarios, agrónomos, fabricantes de productos farmacéuticos, representantes de medios de comunicación, consumidores y otras partes interesadas, para sensibilizar a la opinión pública acerca de la resistencia a los antimicrobianos.

El Estado debe proporcionar recursos a la sociedad civil, organizaciones de protección de los pacientes, instancias colegiadas, académicas, científicas, para promover el uso racional de medicamentos y para encarar investigaciones seria sobre esta amenaza a la salud pública. Asignar recursos para promover la realización de las intervenciones de contención de la resistencia, que deben incluir el uso adecuado de los antimicrobianos, la lucha contra las infecciones y su prevención, y las actividades de investigación.

Definir indicadores para monitorear y evaluar los efectos de la estrategia de contención de la resistencia a los antimicrobianos. Establecer un sistema de registro eficaz de los puntos de dispensación. Hacer cumplir disposiciones para que los antimicrobianos se expendan bajo receta médica. Cuidar que únicamente se autorice la venta de los antimicrobianos que cumplan con normas internacionales de calidad, seguridad y eficacia.

Declarar obligatorio que los fabricantes reúnan datos sobre la distribución de antimicrobianos (incluidas la importación y exportación) e informen al respecto. Crear incentivos económicos para un uso adecuado de los antimicrobianos. Elaborar y actualizar periódicamente directrices terapéuticas nacionales y fomentar su aplicación.

Brindar apoyo para que las personas que prescriben antimicrobianos tengan acceso a la documentación autorizada sobre la prescripción de los fármacos específicos. Establecer sistemas de Vigilancia de la resistencia, uso de los antimicrobianos y morbilidad. Establecer laboratorios de microbiología de referencia para coordinar una vigilancia eficaz y epidemiológicamente acertada de la resistencia de los patógenos comunes, tanto en la comunidad como en los hospitales y otros servicios de atención sanitaria. Establecer sistemas para la vigilancia del uso de antimicrobianos en los hospitales y en la comunidad, y relacionar los resultados con los datos sobre la resistencia y la vigilancia de las enfermedades.

2. Acciones dirigidas al paciente y a la comunidad: Encarar acciones de educación comunitaria en salud destinada a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los medicamentos y los antimicrobianos. Prevención de las infecciones mediante inmunizaciones y la lucha contra vectores.

Compartir con los pacientes medidas sencillas que pueden reducir la transmisión de infecciones, como el lavado de las manos, la higiene alimentaria, etc. Alentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de asistencia en salud. Promover entre los pacientes que existen otras opciones para aliviar los síntomas y desalentar el inicio del tratamiento por iniciativa propia, salvo en determinadas circunstancias.

3. Acciones dirigidas a los Médicos y Farmacéuticos: Prescripción y dispensación prudente de antimicrobianos remarcado la importancia de usar adecuadamente estos fármacos y de contener la resistencia. Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunes destinados a todos los profesionales y trabajadores de la salud que prescribe y dispensa antimicrobianos.

Alentar a todo el que prescribe o dispensa anti microbianos a que enseñe a los pacientes su uso apropiado y la importancia de cumplir los tratamientos prescritos. Sensibilizar a los grupos de profesionales que prescriben o dispensan antimicrobianos sobre los factores que pueden influir en sus hábitos de prescripción, como los incentivos económicos, las actividades de promoción y los estímulos de la industria farmacéutica

Supervisión y el fomento de buenas prácticas clínicas, y especialmente de las estrategias de diagnóstico y de tratamiento, en base a normas de diagnóstico y tratamiento. Evaluar las prácticas de prescripción y dispensación y recurrir a grupos de pares o a comparaciones con referencias externas para proporcionar retroalimentación y respaldar prácticas adecuadas de prescripción de antimicrobianos.

Fomentar la formulación y aplicación de directrices y de algoritmos terapéuticos para promover un uso adecuado de los antimicrobianos. Hacer obligatorio el uso de formularios de medicamentos oficiales, aprobados por autoridad competente para limitar la prescripción a un número adecuado de antimicrobianos seleccionados.

4. Acciones en los servicios de salud y hospitales: Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales basados en las prácticas óptimas disponibles y cuidar porque todos los hospitales puedan acceder a ellos. Crear comités terapéuticos en los hospitales que puedan supervisar el uso de antimicrobianos en esas instituciones. Formular y actualizar periódicamente directrices para el tratamiento y la profilaxis con antimicrobianos, así como formularios hospitalarios de antimicrobianos.

Monitorizar el uso de antimicrobianos, incluidas las cantidades y modalidades de uso, y poner los resultados a disposición de las personas que prescriben dichos fármacos. Asignar recursos para la disponibilidad de servicios de laboratorio microbiológicos que se ajusten al tipo de hospital. Cuidar por la eficacia y la calidad de las pruebas de diagnóstico, de identificación de microorganismos y de sensibilidad de los principales patógenos, así como la comunicación oportuna de los resultados.

Verificar el registro de datos de laboratorio, preferiblemente en una base de datos, su empleo en informes sobre la vigilancia de la resistencia que resulten útiles desde un punto de vista tanto clínico como epidemiológico, y la comunicación de los resultados a las personas que prescriben y al programa de control de infecciones nosocomiales. Controlar y vigilar las actividades de promoción de las empresas farmacéuticas en el medio hospitalario, cuidando porque esas actividades proporcionen beneficios educativos.

5. Acciones para la promoción racional de los medicamentos: Hacer obligatorio que la industria farmacéutica respete criterios éticos y prácticas nacionales o internacionales estándares para las actividades de promoción. Estos códigos de prácticas nacionales o internacionales deben abarcar la publicidad dirigida al consumidor, incluida la publicidad por Internet.

Establecer sistemas para la vigilancia del cumplimiento de la legislación sobre actividades de promoción. Identificar y eliminar los incentivos económicos que fomentan el uso inadecuado de los antimicrobianos. Promover el ejercicio de los Derechos y Obligaciones de los Pacientes, así como mayor responsabilidad social, apertura y rendición de cuentas, buscando mejor gobernanza en salud.

Según la OMS la resistencia a los medicamentos tiene un impacto epidemiológico, social económico. Cuesta dinero y vidas humanas, pone en peligro la eficacia de los programas de atención de la salud y podría llegar a constituir una amenaza para la estabilidad mundial y la seguridad de los países. Su causa principal es el uso de los antimicrobianos y, más concretamente, la combinación del uso excesivo que se hace en muchas partes del mundo, del uso incorrecto por falta de acceso a tratamientos apropiados y de la infrautilización debido a la falta de recursos financieros para terminar los tratamientos. Es hora de actuar ahora.

Fuentes:

– OMS – Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos – Ginebra (Suiza) 2001.

– Dr. Martin Khor – Centro Sur. Contacto( director@southcentre.org) – Ginebra (Suiza) 2001.

– Baroloni et Al – “Multidrug-resistant Commensal Escherichia coli in Children, Peru and Bolivia” Emerging Infectious Diseases” Italy – February 2008.

– World Health Organization Global strategy for containment of antimicrobial resistance [cited 2006 Nov 10]. Geneva: The Organization; 2001.

* Médico boliviano, director de Acción Internacional por la Salud (AIS) Bolivia. oscarlvd@entelnet.bo – oscarlvd@gmail.com