En el trabajo de salud en general existe un gran arsenal teórico, metodológico y categorías filosóficas, que los investigadores formados con gran sensibilidad social y vocación humanística aportaron en estas últimas décadas. A finales de 1970 se comienza a perfilar nítidamente un movimiento de los “fenomenólogos”, como consecuencia de las críticas al “cientificismo”, es decir, a la concepción positivista de la ciencia universal, empírica, atemporal, ahistórica y libre de valores. La fenomenología es una filosofía kantiana, desarrollada por Hegel y fundada por Edmundo Husserl.

La visión del investigador en salud o en el campo de la salud es intencional y comprometida con una salud para todos, sacando o mostrando el lado crítico de las sociedades liberales, por un lado (sus pros y contras), y, por otro, lado las sociedades “cárceles”, como lo describe mi profesor (que en vida fue insigne maestro) como eran Rusia, Alemania Oriental, y ahora Cuba y otras. En consecuencia, de lo que tiene que apuntar el médico-social, la medicina social, con su epidemiología (que es un “garrote mortal” para las sociedades mencionadas) recoger o subsumir esas experiencia, aludiendo al gran Aristóteles empirista, para el bienestar, el bienandar y el bienvivir en la sociedades emergentes, particularmente en Latino América.

La práctica médica en los diferentes periodos de la historia revela el efecto determinante del contexto histórico. Por lo tanto, la medicina como práctica médica de ninguna manera se la puede considerar con cierta autonomía propia o al margen de la estructura social. Hoy en día las Ciencias de la Salud y las Ciencias Sociales se encuentran muy emparentadas debido a su desarrollo de su objeto de estudio y no como se postulaba o postula su independencia debido a las limitaciones del enfoque biologicista a partir de su objeto que es el “hombre enfermo”. Algunos autores indican que la medicina social (con su epidemiologia) crearía su propio objeto estudio que no es otro que el “ser social”, que gracias al movimiento del conocimiento se identificaran las categorías de clase social, fuerza de trabajo, desgaste, fatiga, hasta llegar a la enfermedad social o muerte, pero su papel estaría definido en la totalidad social.

En la formación académica, la mayor parte de los profesionales en salud han sido formados en la corriente del positivismo, hoy en día se tiene la gran dificultad de superar su forma lógica y el enfoque de lectura de la realidad en forma aislada o parcelada, el cual solo reconoce vinculaciones externas (fenómenos externos).

En la actualidad, existen bastantes corrientes de pensamiento en el campo de la salud que hace necesaria una exposición muy puntual a partir de las corrientes filosóficas con las que se encuentran intrínsecamente relacionadas para analizar en el marco de la lucha teórica en el campo de la salud actual.

EL POSITIVISMO

En el periodo anterior de 1950 y su auge 1970, la concepción dominante de la autonomía de la medicina, de su efectividad, del poder de transformación social de las instituciones medicas y del efecto positivo sobre la salud del desarrollo económico estaba avalada por el predominio del positivismo entre las corrientes del pensamiento medico. Aun los que se definían como marxistas acentuaban el papel progresista de la ciencia y del desarrollo de las fuerzas productivas en el capitalismo.

Latino América se encontraba sacudiéndose de una serie de resabios del pensamiento europeo, los intelectuales, políticos y otros se encontraban en discusión, cual era la “receta” para desarrollar Latino America. La intelectualidad en Bolivia estaba orientada, con mayor énfasis al positivismo comtiano. Desde la fundación del Partido Liberal el 7 de Julio de 1883 por el Coronel Eliodoro Camacho hasta la presidencia de Don Jose Gutierrez Guerra, 1920 que es la caída del liberalismo, fin del ciclo liberal, que duro más de veinte años, fue de capital importancia para el país, en consonancia de la filosofía positivista; las discusiones sobre el pensamiento boliviano estaban impregnado de resabios del escolasticismo, ideas de la Ilustracion Francesa, y la novedad que planteaba Comte (positivismo), dirección filosófica que según Guillermo Francovich en “La filosofía en Bolivia”, es la que adquiere resonancia en las ultimas décadas del siglo pasado hasta las primeras del presente y arrastrándose hasta nuestro a días.

Con relación al positivismo en salud en nuestro país, convencionalmente se la puede dividir en tres periodos: primer periodo de 1900 al 1950; segundo periodo de 1950 al 1985 y, el último periodo actual de 1985 al 2000.

El quehacer en salud en el primer y segundo periodo estaba bien marcado, es decir a la práctica médica privada y a la salud pública orientado a las grandes enfermedades transmisibles, con ayuda de la fundación Rockefeller y servicio de cooperación internacional en primera instancia, y luego a la organización del sistema de salud y creación de institutos para la medicina preventiva.

La implantación del conocimiento de la ciencia en salud en nuestro país, ha sido considerado por la amplia propagación de los principios positivistas que es indispensable resumir en este punto elementos que sirvan para comprender, que definitivamente impregnan el campo de la práctica medica y de la epidemiologia. Si uno revisa el inicio del arte, la literatura, la política, la educación y por supuesto la salud en Bolivia, se encuentra con fuerte arraigo natural; es la naturaleza la que predomina en la vida social. El positivismo se fundamento en dos premisas esenciales: asimilación de lo social a lo natural (naturalismo positivista que implica que en la vida social como regido por leyes naturales, invariables e independientes de la voluntad humana. Para el positivismo, además, la metodología de las ciencias naturales y las ciencias sociales, seria idéntica, debido a que estima que las leyes que rigen los fenómenos sociales son, al igual que las de los fenómenos naturales, atemporales, invariables. El positivismo no conoce la existencia de leyes referidas a la esencia de los fenómenos, solo se limita al simple nivel de relaciones entre fenómenos (fenomenología). Esta ultima corriente filosófica se tratara al final, en las tendencias actuales.

Es por eso que en los dos primeros periodos, el cientificismo (positivismo) medico contribuyo a impulsar la conquista de territorios económicos en regiones tropicales como Asia, Africa y Latino America a través de la microbiologia-natural (etiología infeccionista). Sin duda fue la época de los grandes controles, erradicaciones de enfermedades. La premisa oculta de este tipo de desarrollo de la medicina fue, y sigue siendo, que la agresión al hombre por parte de causas supuestamente naturales exonera de toda responsabilidad a la organización social dominante.

El cambio de la unicausalidad (etiología, infecciosa, estudio de los agentes: bacterias, virus) por la multicausalidad (factores sociales, la ecología, medio ambiente), de ninguna manera fue casual, se desarrollo a la sombra de los grandes éxitos del capitalismo europeo y de los Estados Unidos que incentivan la investigación microboiologica y termina con los planteamientos de multicausales de McMahom y de Leavell y Clark.

En la etapa más moderna se describe con acierto la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD que no es otro que el positivismo moderno o neopositivismo que interpreta los fenómenos sociales, mediante la negación de la existencia de leyes generales objetivas del desarrollo social y reduciendo la ciencia social y ciencia de la salud a la descripción de acontecimientos predeterminados. (El positivismo contemporáneo intenta reducir la filosofía a la aplicación de métodos de la lógica formal, negándole su carácter independiente de pensamiento teorico).

La historia de la enfermedad presente su esquema en la cual existen etapas sucesivas: etapa pre-patogénica, patogénica, pre-clinica y clínica. Este esquema de la historia natural de la enfermedad, no es solo descriptivo, sino que plantea interesantes acciones medicas para su control, englobadas todas dentro de actividades preventivas. Asi es, plantea la prevención primaria en la etapa pre-patogénica con actividades de promoción, fomento, educación y protección específica con vacunas. (1) Este proceso teórico , dieron buenos resultados con relación a la medicina preventiva a partir de los años ochenta (80) hasta las actuales circunstancias. Es la Atención Primaria de Salud, la que engloba dicho planteamiento teórico de salud.

EL FUNCIONALISMO Y EL ESTRUCTURALISMO

Para despuntar este acápite, tenemos que referirnos a los prolegómenos de la “politología” de la escuela anglo-sajona que tiene su origen en Europa, característica de la escuela funcionalista de la ciencia política que posteriormente influyeron drásticamente en el funcionalismo sociológico americano de Talcott Parsons, doctor en filosofía, quien presenta el esquema conceptual unificado de la teoría y la investigación de las ciencias sociales el marco de referencia de la teoría de la acción. (2) T. Parsons es el autor mas sobresaliente de la corriente del funcionalismo en las ciencias sociales y, por otra parte, es quien ha aplicado la teoría funcionalista a la explicación de la medicina y de la enfermedad. Para él la practica medica se orienta a superar las alteraciones de la salud del individuo, es decir la enfermedad. Consideraba la practica medica como un “mecanismo” del sistema social para enfrentarse con las enfermedades de sus miembros, el punto de partida para su definicion, es el análisis de la enfermedad. La enfermedad es definida por Parsons como un “estado” de perturbación en funcionamiento normal del individuo humano total, comprendiendo al estado del organismo como sistema biologico y el estado de su ajustamiento personal y social. En consecuencia, la enfermedad se define, en parte biológicamente y en parte socialmente. (3).

La critica hecha al funcionalismo sociológico se refiere a sus bases gnoseológicas, a sus conceptos centrales de su teoría sociológica y, en el análisis de la medicina, a sus limitaciones para explicar en este campo los fenómenos de cambio y conflicto.

Los conceptos fundamentales del funcionalismo sociológicos son los siguientes:

Podemos llegar “estructuralismo” por antonomasia al tipo de investigación e ideas que han florecido especialmente en Francia, como autores como Levi-Strauss, Jacques Lacan, Louis Althusser, Michel Foucault, Ronald Barthes, aunque algunos, como sucede a menudo, niegan ser. Por otra parte algunos estructuralistas se oponen al funcionalismo, lo cierto es que el estructuralismo está muy emparentado con el funcionalismo, porque la idea de función desempeña un papel muy importante en el estructuralismo. Lo que interesa es la idea de estructura entendida como un sistema o como un conjunto de sistemas o subsistemas y estos últimos conforman la tendencia de funcionalidad dentro de la dotación de una estructura. Desde el punto de vista sociológico el estructuralismo insiste por lo común en que se trata de un método de comprensión de la realidad mas específicamente, de las realidades humanas socialmente constituidas.

En la parte de las ciencias medicas, el estructuralismo destaca en un primer plano en el análisis de la estructura del cuerpo, como objeto investigado y la parte funcional está ligada en el estudio a la fisiología; esto ha permitido plantear, solucionar y descubrir importantes problemas de relativos a la relación integral del cuerpo humano. Sin embargo, en el proceso histórico de la medicina, muchos representantes absolutizan el método e intentan elevarlo a la categoría de una concepción filosófica. Michael Foucault es uno de los autores mas importantes de este enforque absolutizador y ha tomado a la medicina como uno de sus objetos de estudio. Actualmente, en muchas escuelas de medicina, no se diferencia a estas dos tendencias y se habla de estructural-funcionalismo y aplican liberalmente a la sociología, antropología, psicología, biología, medicina, etc., etc.

EL NEOKANTISMO EN LATINO AMERICA

El Neokantismo surgió en Alemania aproximadamente a partir de 1860. En Latino America esta corriente adquiere su auge en el decenio de 1920 y tiene su mayor influencia importante en la llamada “reforma universitaria”. (4).

Los Neokantianos elevaron a un primer plano la tesis de Kant, según la cual tanto la experiencia como el pensamiento son fuentes del conocimiento existen en forma a priori en la mente elementos de naturaleza formal, que recibe su contenido a la experiencia. (4). Con esta tesis de Kant trataban de superar las posiciones extremas del racionalismo, que sostiene que el conocimiento se origina en la experiencia.

Esta corriente, en sus diferentes formas adquiere un desarrollo en las ciencias sociales en Estados Unidos a principios de los años de 1970. Actualmente, no solo emparentados con las ciencias sociales, sino también con las ciencias puras (matemáticas, biología, estadística). La construcción de paradigma a priori, como modelos de estudio son el resultado que hasta el momento se construyen propuestas teóricas como solución a problemas sociales y particularmente en salud. Fruto de ello es la “panacea” de salud: el enfoque de riesgo, juicios “a priori” con las cuales crean modelos sanitarios, asociaciones de individuos biológicos en las que identifican factores de riesgo, ajustando con la probabilidad de enfermar o morir en el futuro. Todo, absolutamente todo al margen de la realidad concreta, sin tomar en cuenta el pasado y el presente inmediato, es decir su historia.

TENDENCIAS ACTUALES: LA FENOMENOLOGIA

A finales de 1970, y su consolidación de la década de los ochenta (1980) se comienza a perfilar nítidamente un movimiento de los “fenomenólogos”, como consecuencia de las críticas al “cientificismo”, es decir, a la concepción positivista de la ciencia universal, empírica, atemporal, ahistórica y libre de valores. El positivismo no plantea problemas éticos en la investigación científica, ya que la ciencia, según esta corriente, nos dice como deberíamos comportarnos, concluyendo que los resultados de cualquier investigación serán para el beneficio de la humanidad.

La posición de la fenomenología frente a la objetividad científica es el resultado de su concepción sobre el origen del conocimiento. La fenomenología es una filosofía kantiana, desarrollada por Hegel y fundada por Edmundo Husserl, quien plantea que los actos sociales envuelven una propiedad que no esta presente en otros sectores del universo: la propiedad del significado. ( ). Este tipo de fenomenología trascendental, ha jugado un papel fundamental en la década de los 60 y 70 con grupos minoritarios, criticando al Estado, a las instituciones medicas, a la ciencia positiva, etc. Y adquieren el calificativo de “radical”.

Sin embargo, su concepción epistemológica contiene elementos de alienación del hombre, la separación de su cuerpo y espíritu; para la fenomenología la megaestructuras (salud, educación, etc.) dividen al hombre entre la teoría y la practica, por lo tanto de lo que se trata es de devolverle su integridad, rescatar la salud a través de la reinserción de en las organizaciones sociales primarias (familia, religión, etnia, etc.) que son las que anclan al individuo a su mundo. ( ). Dicho en otra forma, la fenomenología plantea la reconstrucción de las estructuras mediadoras que han sido avasalladas por el capital, ya que estas serian las que permiten la desalienación del hombre, el logro de su ser y por ende el rescate de su salud. En el Plano de la salud su critica se dirige contra la medicina oficial, el personal oficial, el saber científico, el aparato educativo. Promueve en cambio, el desarrollo del saber popular, la ampliación de los servicios no formales y la desescolarización del personal de salud.

El Solido paradigma del “cientificismo” que sustentó la costosa practica medica biologicista pierde su estabilidad en la actual crisis y da paso a un tipo de practica dirigida fundamentalmente a los grupos populares y basada en la mencionada teoría fenomenológica, que dirige su mirada hacia el campo social en la búsqueda de los determinantes del proceso salud-enfermedad y los encuentra, pero a medias. En efecto, descubre que la condición de la salud de la colectividad esta determinada por sus condiciones de consumo, que la ruptura de las organizaciones sociales primarias incrementan los niveles de enfermedad y que la medicina biologicista no puede explicar totalmente la producción y distribución de la salud-enfermedad. Pero no pudiendo lograr una interpretación global, construye una falsa totalidad que abarca solamente algunos elementos distributivos y del consumo individual y, esto es asi, porque su interés no es la transformación de la vida y la salud, sino la reproducción del capital. Su empeño radica en encontrar, por un lado, una ideología que justifique la disminución del gasto social en salud por parte del Estado y, por otro, demostrar los beneficios para la salud que supone tener la practica simple encargada a la propia población, buscando en esta forma destruir las bases de la lucha reivindicativa por servicios de salud que convencionalmente han permanecido bajo la gestión estatal.

Para concluir, todas las corrientes citadas anteriormente, se encuentran en la actualidad, en una enconada lucha con respecto a la explicación de los fenómenos en el campo de la salud. La hegemonía de las doctrinas teoricas sobre la medicina reflejan la dificultad del pensamiento en describir y explicar el carácter contradictorio de los fenómenos y, en las actuales circunstancias nos encontramos en el debate entre escuelas de pensamiento que tratan de explicar la relación de la medicina con la estructura social; la efectividad de la acción medica; los determinantes sociales de la enfermedad; el trabajo y la medicina.

En la década de los 80 hasta las actuales circunstancias, en el terreno de la practica medica existen grandes cambios en la Salud Publica, a través de programas alternativos de autocuidado de salud, atención primaria realizada por personal no profesional, rehabilitalizacion de la medicina tradicional, tecnología apropiada, etc. La mayor parte de estas experiencias y principios, descansan sobre los lineamientos político sociales de la declaración de Alma Ata, sustentado por el Estado de la mayoría de los países de America Latina, al mismo tiempo que se implementan políticas de ajuste, por otra se reducen en forma relativa y absoluta los presupuestos estatales para el área social. Es la época de la nueva cara de la corriente fenomenológica. Es el periodo del neoliberalismo. Es la Era del postmodernismo.

* Miembro de la Sociedad de la Historia de la Medicina, del Centro de Estudios Medicos-Sociales y Asesoria (CEMSA) y egresado de la carrera de Filosofia. Trabajo presentado a la Sociedad Boliviana de la Historia de la Medicina.